医疗纠纷私了协议书900字
甲方:_______________医院
乙方(患方):____________
患者基本情况:
姓名:________性别:_______年龄:_______住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:______________律师事务所律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间:____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:___律师事务所
律师:_______________
_____年_____月_____日
医疗纠纷私了协议书900字
甲方:
乙方(或患者近亲属):
患者基本情况:
姓名:性别:年龄:住址:住院号:
经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议:
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方:
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。
四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
20__年_月_日
医疗纠纷私了协议书900字
甲方:______________(法定代表人:______________,职务:______________)
乙方:______________(住址:______________,身份证号:______________)
鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。
一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。
二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。
三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方:__________
乙方:__________
__________年___月___日
上一篇:住家带孩保姆聘用合同协议书
下一篇:返回列表