基于扩散加权成像的Alberta卒中项目早期CT评分对急性脑梗死患者静脉溶栓治疗预后的评估价值

蔡泽银，黄泗芳，徐建怀

摘要：目的：探讨基于扩散加权成像的Alberta卒中项目早期CT评分（DWI-ASPECTS）对急性脑梗死（ACI）患者静脉溶栓治疗预后的评估价值。方法：选取2018年2月-2021年2月在本院确诊的80例ACI患者均进行静脉溶栓治疗。3个月后根据改良Rankin量表评分将其分为预后良好组（n=53）和预后不良组（n=27）。收集兩组患者的临床资料，比较两组入院时NIHSS评分和DWI-ASPECTS 评分的差异，Logistic回归分析影响ACI患者预后不良的危险因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析DWI-ASPECTS 评分对ACI患者预后的预测价值。结果：两组患者的年龄、合并糖尿病、溶栓后出血和溶栓后缺血再灌注损伤与预后不良组患者相比差异显著（PACI; Intravenous thrombolysis; Prognosis

急性脑梗死（ACI）是指脑血管突然发生堵塞后引起的脑组织坏死[1]。静脉溶栓治疗是目前国内外对发病6 h内ACI患者最有效的治疗方法[2]。然而，有部分患者溶栓治疗后会出现残疾、生活不能自理等预后不良现象[3]。因此，寻找导致ACI患者预后不良的危险因素并积极进行干预，对改善其预后具有重要意义。Alberta早期CT评分（ASPECTS）是一种对CT早期缺血性改变进行半定量评价的方法[4]，临床通常利用这个评分来选择适合溶栓的患者[5]。扩散加权成像（DWI）的Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS），是将ASPECTS应用于磁共振DWI的图像上面进行评分[6]。DWI-ASPECTS可用于评估ACI患者大脑中动脉早期缺血情况[7-9]。临床对于DWI-ASPECTS评分应用于ACI患者预后方面的研究尚未达成共识。因此，本研究通过对ACI不同预后的患者进行DWI-ASPECTS评分，以期了解DWI-ASPECTS评分对ACI患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月-2021年2月在本院接受静脉溶栓治疗的80例ACI患者，其中男45例，女35例。纳入标准：①符合ACI诊断标准[10];②患者及家属知情同意;③脑梗死发病6 h内溶栓。排除标准：①出血性脑卒中史;②缺血性脑卒中史;③颅内肿瘤;④近1个月有过内脏出血或已知出血倾向;⑤近3个月使用抗凝药物;⑥主动脉夹层;⑦近1个月有创伤史或外科手术史;⑧对本研究药物过敏;⑨严重脏器病变。根据改良Rankin量表（mRS）[11]评估溶栓治疗3个月后ACI患者的预后。mRS分值为0-5分，得分越高，表明ACI患者预后越差。将mRS得分在0-2分的ACI患者设为预后良好组（n=53），将mRS得分在3-6分的ACI患者设为预后不良组（n=27）。预后良好组男30例，女23例;年龄50-74岁，平均（62.37±6.17）岁。预后不良组男15例，女12例;年龄49-74岁，平均（61.54±6.25）岁。经医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法

①常规对症治疗：控制ACI患者的血压、血氧、血糖、脑水肿和感染，使用甘露醇脱水降低颅内压，给予抗血小板治疗、抗凝治疗，积极防止并发症等。注意慎重使用降压药，如血压为150-160/100mmHg时无需使用降压药，血压降得过快可加重脑缺血。维持患者呼吸功能的稳定。对不能自主进食的患者，行胃管鼻饲。维持患者生命体征的稳定，并积极治疗并发症。②溶栓治疗：ACI患者发病6h内，CT检查证实无出血灶及梗死兆，静脉用注射用尿激酶100万-150万μ冲击治疗。无脑出血后，给予阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片，用于抗血小板聚集治疗。尽早指导患者进行康复功能训练。

1.3 观察指标

①根据电子病历收集两组ACI患者的年龄、性别、发病至溶栓时间、吸烟史、合并基础病（糖尿病、高血压、高血脂、冠心病）和溶栓后并发症（溶栓后出血和溶栓后缺血再灌注损伤）等临床资料。②采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[12]评估ACI患者入院时的神经缺损程度。该量表内容包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言及构音障碍等方面。评分0-42分，其中NIHSS评分≤4 分为小卒中或轻型卒中，NIHSS评分≥21分为严重卒中。③静脉溶栓后24 h内，所有ACI患者均DWI检查，并进行ASPECTS评分[8]。ASPECTS评分量表分值0-10分，得分越高，表示预后越好。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0软件进行分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（x±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数資料用率表示，采用χ2检验，选用Logistic回归性分析影响ACI患者预后不良的危险因素，应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析DWI-ASPECTS评分对ACI患者预后的预测价值，P<0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组临床资料比较

预后良好组患者的年龄、合并糖尿病、溶栓后出血和溶栓后缺血再灌注损伤与预后不良组患者相比差异显著（P<0.05）。见表1。

2.2 预后良好组和预后不良组NIHSS评分和DWI-ASPECTS评分比较

预后不良组患者入院时NIHSS评分与预后良好组无显著差异（P>0.05），预后不良组患者DWI-ASPECTS评分低于预后良好组（P<0.05）。见表2。

2.3 ACI患者预后不良的危险因素分析

选择影响ACI患者预后不良的差异变量进行赋值，预后良好=0，预后不良=1;年龄>60岁=0，年龄≤60=1;无糖尿病=0，合并糖尿病=1;溶栓后无出血=0，溶栓后出血=1;溶栓后无缺血再灌注损伤=0，溶栓后缺血再灌注损伤=1;DWI-ASPECTS>7分=0，DWI-ASPECTS≤7分=1。将以上差异变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄>60岁、溶栓后缺血再灌注损伤和DWI-ASPECTS≤7分为影响ACI患者预后不良的危险因素（P<0.05）。见表3。

2.4 DWI-ASPECTS评分对ACI预后的预测价值

将两组纳入ROC曲线分析，DWI-ASPECTS评分预测ACI预后不良的曲线下面积（AUC）为0.890（P<0.05）。见图1及表4。

3 讨论

ACI患者往往会同时有脑细胞和脑神经的损伤，而人体内脑细胞是不可再生的，一旦出现损伤很难修复，往往会遗留各种后遗症[13-14]。ACI患者轻者预后良好，严重者可能导致残疾，甚至危及患者的生命[15-16]。临床实践中对ACI患者常以溶栓治疗为主，即在脑梗发病6 h以内，采用静脉静点药物进行溶栓，使血管内血栓溶解，血管再通[17]，改善ACI患者的脑血流，减轻其神经功能缺损症状[18]。然而，溶栓治疗也会出现溶栓不成功的情况，即出现血栓未溶开、溶栓后脑出血或再灌注损伤等情况[19-21]，可导致患者脑功能障碍、出血性休克甚至死亡[22-23]。因而，对ACI患者溶栓治疗的预后进行早期预测，积极进行有效干预，对改善其预后至关重要。ASPECTS评分是对CT早期缺血性改变进行半定量评价的方法[24]，临床通过这个评分来选择适合溶栓的患者[25]。DWI-ASPECTS评分是在扩散加权成像的基础上对ACI患者行ASPECTS评分[26-27]。

本研究通过分析不同预后ACI患者的一般资料，发现预后良好组患者的年龄、合并糖尿病、溶栓后出血和溶栓后缺血再灌注损伤和DWI-ASPECTS评分与预后不良组患者相比差异显著，提示上述因素可能是导致ACI患者预后不良的危险因素。Logistic回归分析结果显示，年龄>60岁、溶栓后缺血再灌注损伤和DWI-ASPECTS≤7分为影响ACI患者预后不良的危险因素。脑梗死疾病的年龄特征很突出，随着年龄的增长，发病率和死亡率均有明显增加[28]。林存山等（2020）[29]及路峰等（2020）[30]研究显示，年龄较大且有吸烟史的ACI患者易导致其预后不良情况的发生，与本研究结果部分一致。脑梗塞患者进行溶栓治疗后，再灌注可对患者脑组织产生更加明显的毒害作用，从而导致该患者预后不良[31-32]。任海兵等（2020）[33]研究显示，ASPECTS≤7分时，溶栓不但不能改善转归，反而会增加颅内出血的风险。结合本研究结果，说明ASPECTS≤7分为影响患者预后不良的危险因素。ROC曲线分析显示，DWI-ASPECTS评分预测ACI预后不良的AUC为0.890，提示DWI-ASPECTS评分对ACI预后具有较高的预测价值。DWI-ASPECTS评分能够预测大脑中动脉主干梗塞患者静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂后短期恢复情况[34-35]。结合本研究结果显示，DWI-ASPECTS评分越高，ACI患者静脉溶栓后预后越好。临床实践中可通过检测上述指标的变化来预测ACI患者溶栓治疗的预后，以便及时采取有效的干预措施来改善患者的预后。

综上所述，ACI预后与年龄、溶栓后并发症有关，DWI-ASPECTS评分对ACI预后具有较高的预测价值。临床可通过对ACI患者预后进行早期预测，积极干预，从而改善患者的预后。本研究的不足之处在于仅观察了DWI-ASPECTS评分对ACI患者溶栓治疗预后的预测价值，尚需进一步研究通过采用何种治疗方法来降低DWI-ASPECTS评分，来改善ACI患者的预后。

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